¿Qué es PDGM y por qué importa para el billing?

PDGM (Patient-Driven Groupings Model) reemplazó el PPS para home health en 2020. Divide los episodios en períodos de 30 días clasificados por fuente de referencia, timing, agrupación clínica y nivel funcional. Una clasificación PDGM incorrecta reduce directamente el reembolso — muchas veces sin una denegación, simplemente con un pago menor.

¿Se integran con HHAeXchange?

Sí. Nos integramos directamente con HHAeXchange para validación de datos EVV y billing. También soportamos Netsmart/Tellus para agencias en el sistema de entrega fee-for-service de Florida.

¿Cuál es la diferencia entre facturación community care y home health institucional?

Community care usa claims profesionales (CMS-1500) para servicios HHA y PCA facturados por visita. Home health institucional usa claims UB-04 bajo PDGM para episodios certificados de enfermería especializada y terapia. Ambas pistas corren en nuestra plataforma de forma separada.

¿Cómo manejan la facturación de Medicaid managed care de Florida?

Facturamos todos los planes activos de Medicaid MMC en Florida incluyendo Sunshine Health, Humana Medicaid, Molina Healthcare y Simply Healthcare. Mantenemos fee schedules actualizados y reglas específicas por payer para cada plan.

Home Health

Servicios de Facturación Home Health.
Especialistas en Florida.

La facturación home health en Florida opera en dos pistas distintas: facturación institucional PDGM para agencias certificadas, y facturación profesional de community care para proveedores HHA y PCA. Ambas requieren conocimiento profundo de pagadores, cumplimiento EVV e integración HHAeXchange. Manejamos las dos.

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PDGM

Episode billing for certified agencies

EVV

HHAeXchange integration built-in

MMC

All Florida MCOs covered

Payers de Florida cubiertos

MedicareFlorida Medicaid FFSSunshine HealthHumana MedicaidMolina HealthcareSimply Healthcare

"Facturación PDGM y community care para agencias de home health en Florida."

Lo que manejamos para billing de home health.

Gestión de episodios PDGM y agrupación clínica

Envío, validación y corrección de errores OASIS

Facturación profesional community care (HHA, PCA)

Integración HHAeXchange y Netsmart/Tellus EVV

Facturación Medicaid MMC — Sunshine, Humana, Molina, Simply

Cumplimiento AHCA Florida y soporte de auditoría

Procesamiento de RAP y claims finales

Gestión de denegaciones y apelaciones home health

PDGM, OASIS y las trampas específicas de Florida

El home health billing en Florida corre sobre PDGM (Patient-Driven Groupings Model) para Medicare y sobre fee schedules específicos por plan para los Florida Medicaid MMC. La estructura episódica de PDGM premia o castiga en cuatro dimensiones de clasificación por período de 30 días — referral source, timing, clinical group y functional level — y equivocarse en cualquiera reduce silenciosamente el pago de todo el episodio. Las agencias en Florida fallan más a menudo en referral source (community vs institutional) porque el papeleo del order no siempre lo aclara. Verificamos referral source contra la historia clínica en cada episodio.

El scoring OASIS determina la asignación de clinical group, y las inconsistencias entre OASIS y el resto de la historia disparan ADRs que retrasan el pago 30–90 días. Nuestro ciclo de revisión reconcilia OASIS contra notas clínicas antes del envío para que la agencia no descubra el gap en una auditoría posterior. Los RAP y NOA se presentan dentro de la ventana de 5 días o se explica con documentación por qué no.

Florida Medicaid MMC home health — la pista paralela

Los planes Florida Medicaid MMC (Sunshine, Humana, Simply, Molina) no usan PDGM. Usan fee schedules plan-específicos, requisitos de prior-auth y límites de visitas que varían por plan y por código. Las agencias que atienden población Medicare y MMC necesitan dos pistas de billing en paralelo — una PDGM, otra plan-por-plan — y el flujo del practice management tiene que mantenerlas separadas o las denegaciones cascada en la pista Medicaid.

Mantenemos librerías de reglas plan-por-plan para cada payer MMC de Florida: umbrales de prior-auth, límites de unidades por día, combinaciones CPT/HCPCS permitidas, modificadores requeridos para skilled vs unskilled, y reglas de continuidad de episodio cuando el paciente transita de Medicare a MMC en mitad del cuidado. Para agencias HHA con población dual, aquí se esconde el 60–80% de la fuga de revenue.