El Patient-Driven Groupings Model (PDGM) reemplazó el sistema PPS para home health en enero de 2020. Cinco años después, muchas agencias de Florida siguen dejando dinero sobre la mesa — no por denegaciones directas, sino por clasificación incorrecta de episodios que reduce silenciosamente el reembolso en cada claim.
Cómo Funciona la Clasificación PDGM
Cada episodio PDGM es un período de pago de 30 días clasificado en cuatro dimensiones simultáneamente: fuente de referencia (community vs institutional), timing (early vs late), agrupación clínica (una de 12 categorías), y nivel funcional (low, medium, o high). La combinación de estas cuatro variables determina la tarifa base de pago para ese período.
Los Errores PDGM Más Costosos en Florida
- ✓Codificación incorrecta de la fuente de referencia — el error más común y más costoso. Siempre verifica la fuente de la orden escrita, no solo la firma del médico.
- ✓No reconciliar el puntaje OASIS con la documentación clínica antes del envío. Las inconsistencias generan ADRs que retrasan el pago 30–90 días.
- ✓No llegar al umbral LUPA. Los pacientes con menos visitas que el mínimo requerido por período de 30 días generan un Low Utilization Payment Adjustment.
- ✓No actualizar los diagnósticos desde la referencia. El diagnóstico primario determina la agrupación clínica.
- ✓Enviar el RAP tarde. Las agencias de Florida que pierden la ventana RAP para Medicare enfrentan una reducción diaria de 1/30 por cada día de retraso.
Específico para Florida: los planes de atención administrada Medicaid (Sunshine, Humana, Molina, Simply) no usan PDGM. Tienen sus propios fee schedules y definiciones de episodio. Las agencias que facturan tanto Medicare como MMC necesitan pistas de billing separadas.
Prevención de Denegaciones — Los 5 Controles Antes de Cada Envío PDGM
- ✓Fuente de referencia documentada en el expediente clínico — no asumida desde la orden
- ✓Diagnóstico primario coincide con OASIS M1021 y determina el grupo clínico correcto
- ✓Conteo de visitas cumple o supera el umbral LUPA para el grupo clínico
- ✓Puntaje OASIS es consistente con todas las notas clínicas del episodio
- ✓RAP enviado dentro de 5 días del SOC — confirmado en la cola del clearinghouse
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